Urgencias Psiquiátricas

Urgencias Psiquiátricas Psiquiatría Clínica.

Las urgencias psiquiátricas son situaciones relativamente frecuentes que constituyen el 5 % de las urgencias generales. Pero además de frecuentes, son también un tipo de urgencia que genera desconcierto y elevadas dosis de ansiedad al personal médico que debe atenderlas.

 

Se define como “Urgencia Psiquiátrica”: «aquella situación originada por un estado psicopatológico de causa diversa, que coloca al enfermo en una situación comprometida en cuanto a su propia vida (suicidio), en cuanto a la vida de los demás (agresiones u homicidio), o en cuanto a su pronóstico funcional de adaptación a su medio familiar, social o laboral”.

 

Lo prioritario cuando nos encontramos ante una urgencia psiquiátrica será determinar si existe riesgo vital para el paciente o para terceras personas, tarea difícil sobre todo cuando el enfermo está muy agitado o con trastornos en el curso y en el contenido del pensamiento (ideas delirantes, incoherencia y disgregación) que dificulten el contacto y la exploración psicopatológica.

Otro aspecto importante siempre a tener en cuenta en este tipo de actuaciones es descartar la existencia de un trastorno somático que pueda expresarse a través de síntomas psíquicos. No es raro ver, por ejemplo, como una alteración iónica, un problema vascular, metabólico, infeccioso o tumoral se expresan clínicamente con síntomas psiquiátricos muy llamativos, pudiendo todo ello generar confusión y como consecuencia de ello un incorrecto abordaje terapéutico. Veamos las situaciones que más frecuentemente son causa de intervención urgente.

Lo prioritario cuando nos encontramos ante una urgencia psiquiátrica será determinar si existe riesgo vital para el paciente o para terceras personas

Causas De Urgencias Psiquiátricas.

Veamos las situaciones que más frecuentemente son causa de intervención urgente.

La agitación psicomotora es la urgencia psiquiátrica más frecuente, sino también la más llamativa y la que requiere una intervención más decidida.

Puede estar originada por factores muy dispares que van desde un problema existencial en un sujeto inmaduro, hasta un brote psicótico, pasando por una alteración metabólica, un cuadro histérico o una intoxicación pos sustancias diversas.

Antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento conviene distinguir si estamos ante una agitación psicomotora o si se trata de otro síndrome que requiere un abordaje diferente. El diagnostico diferencial hay que establecerlo con las siguientes entidades:

  • Inquietud psicomotora
  • Excitación psicomotora
  • Agitación psicomotora
  • Violencia

En los casos de inquietud psicomotora el paciente es consciente en todo momento de su comportamiento y capaz de controlar sus reacciones. Lo que existe es una actividad motórica exaltada, pero con un buen nivel de conciencia. En estas situaciones podemos controlar al enfermo generalmente hablándole de forma sosegada y permitiendo y facilitando que nos cuente cual es el motivo que origina este estado. No suele ser necesaria la intervención farmacológica y si lo es se soluciona el problema con ansiolíticos a dosis bajas.

 

Cuando se trata de un cuadro de excitación el paciente presenta un comportamiento motor muy exaltado y existen ya serias dificultades para controlar voluntariamente su comportamiento, no obstante, aunque con esfuerzo, es todavía posible el control volitivo.
En estos casos será suficiente con proceder a un cierto aislamiento del enfermo para evitar los estímulos externos y un uso moderado de ansiolíticos por vía oral.
En este sentido son aconsejables los de mayor poder ansiolítico y con una vida media corta en dosis repetidas Loracepam 5 a 15 mgs/día, Alprazolam 2 a 8 mgs/día. Si debemos recurrir a la vida intramuscular, que no aporta de entrada ninguna ventaja salvo su uso ante la imposibilidad de que el paciente quiera o pueda ingerir la medicación, es de elección el Cloracepato Dipotásico/100 a 200 mgs (Tranxilium).

 

Cuando se trata de un cuadro de agitación psicomotora el paciente no tiene ningún control volitivo por lo que hace referencia a su actividad motora. Los movimientos son muy intensos, en cierto sentido automáticos, pudiendo llegar a realizar acciones con acusada violencia contra las personas y las cosas.
La pauta terapéutica fundamental en este tipo de urgencia es en primer lugar la contención física del paciente. Para ello habrá que aproximarse con las medidas de autoprotección necesaria y proceder a su reducción. No existen ninguna táctica especial y según la etiología, el sexo, el nivel de agitación, etc.
Habrá que emplear mayor o menor contundencia. Una vez reducido habrá que proceder a la sedación teniendo que utilizar la vía intramuscular, no por su mayor eficacia sino tan sólo por que la oral es casi siempre imposible de utilizar.
Al mismo tiempo conviene tratar de identificar la etiología, no sólo para pautar un tratamiento concreto sino incluso para orientar la evacuación o traslado del enfermo.

La sedación puede realizarse bien con ansiolíticos como el Cloracepato Dipotásico a dosis de 200 a 400 mgs o con neurolépticos como Haloperidol, Clorpromacina, Levopromazina, Zuclopentixol, en dosis variables según el tipo de producto disponible, la intensidad y circunstancias del cuadro.

El suicidio frustrado es la urgencia psiquiátrica mas grave ya que puede acabar con la vida del enfermo.

Cuando estemos ante una situación de violencia, es decir conductas elaboradas y premeditadas destinadas a causar un daño, será prioritaria la intervención de las fuerzas del orden y sólo a posteriori la evaluación por el servicio de psiquiatría para descartar un posible trastorno psicótico (Trastorno delirante persistente) u otra entidad clínica de corte similar. Los pasos a seguir los esquematizamos en la siguiente tabla:

 

  • Actuar deprisa, pero no con prisas
  • Poca osadía (autoprotección)
  • Realizar siempre una historia clínica por breve que sea
  • Recabar información objetiva
  • Inquietud: Hablar y tranquilizar al paciente
  • Excitación: Sedar (Benzodiacepinas y vigilar)
  • Agitación: Contención mecánica y sedación intensa (Neurolépticos).
  • Violencia: Intervención policial
  • Forma de utilización: Dosis bajas y repetida

Urgencias Psiquiátricas Conducta Suicida.

El suicidio se puede definir como aquella conducta, en principio voluntaria, por la que el ser humano decide poner fin a su vida. Dentro los comportamientos suicidas hay que distinguir los siguientes aspectos:

 

  1. a) Ideación suicida: Existe un pensamiento negativo con respecto a continuar viviendo, pero ni se ha elaborado un plan autodestructivo, ni existe una determinación autolítica clara, sino tan sólo una idea vaga y general de que sería “mejor desaparecer”.

 

  1. b) Intento Autolítico: La determinación autolítica no es generalmente muy firme y lo que el sujeto pretende en muchos casos es más lanzar una llamada de atención o una petición de ayuda que conseguir realmente poner fin a su vida. No obstante, se han producido maniobras autodestructivas y dañinas, que en ningún caso es prudente minusvalorar.

 

  1. c) Suicidio frustrado: La determinación de provocarse la muerte es firme y la decisión de suicidarse ya se ha tomado y se ha intentado, pero un acto o situación ajena a la voluntad del suicida lo ha impedido.

 

  1. d) Equivalentes suicidas: Conductas repetitivas de elevado riesgo por medio de las cuales el sujeto busca, en principio «inconscientemente», la muerte.

 

  1. e) Suicidio Consumado: Es aquel que se ha producido y ha originado la muerte de la persona. En este caso es preceptiva la intervención judicial y la practica de la autopsia por el medico forense.

 

El suicidio frustrado es la urgencia psiquiátrica mas grave ya que puede acabar con la vida del enfermo. Debe quedar claro que es inevitable, aunque en cierta manera pueda ser previsible. La tasa de suicidios en España se sitúa entorno a los 10 suicidios por 100.000 habitantes, lo que nos da una cifra global aproximada de unos 4.000 suicidios anuales, siendo la segunda causa de muerte entre los jóvenes de 15 a 25 años.

Los países con tasas más elevadas de suicidio son Hungría, Finlandia, Suiza, Islandia y Austria, mientras que los que tienen tasas más bajas son Grecia, Italia y España.

 

El intento o tentativa de suicidio, cuya tasa oscila entre los 50 – 90 tentativas por 100.000 habitantes es más frecuente en la mujer, mientras que el suicidio consumado se observa más en el varón, en una proporción de tres a uno. Por lo que respecta al estado civil el riesgo aumenta de menor a mayor por este orden: casados, solteros, viudos, divorciados / separados. También resulta significativo observar como tienen mayor riesgo aquellos que lo han intentado con anterioridad, los que lo «advierten» y los pacientes psiquiátricos en general (sobre todo depresivos, drogodependientes y esquizofrénicos). A continuación, se exponen algunos datos donde se resumen con claridad los aspectos epidemiológicos más destacados de esta dura y triste realidad humana.

 

  • Se suicidan unas 1000 personas cada día en el mundo.
  • La tasa de suicidio en España es de 10 por 100.000 habitantes / año.
  • Por cada suicidio consumado existen 10 intentos.
  • 2/3 de los suicidios se producen por depresiones.
  • Se suicidan 3 veces más los varones, lo intentan 3 veces más las mujeres.
  • Es la 2ª causa de muerte en jóvenes entre 15-25 años.
  • Hay muchos más suicidios en los países nórdicos que en los mediterráneos.
  • Su frecuencia aumenta en alcohólicos, toxicómanos y en los trastornos de la personalidad.
  • Se suicidan mas los solteros, los viudos, los que viven en grandes ciudades y los que pertenecen a clases sociales altas.
  • La mitad de los suicidas estaban tomando tratamiento psicofarmacológico.
  • El riesgo de suicidio es mayor en aquellos que lo han intentado y en los que tienen antecedentes familiares de suicidio.
  • La tasa de intentos de suicidio oscila entre 50-90 por 100.000 habitantes / año
  • El 10 % de los que han intentado suicidarse tienen una nueva tentativa a la semana siguiente, el 20 % unos meses más tarde y el 20 % una tentativa años más tarde
  • El 40 % de los intentos de suicidio consultaron previamente con el médico para obtener tratamiento.
  • Los métodos más usados en nuestro país son por este orden: ingestión de tóxicos, precipitación, arma de fuego, arma blanca, ahorcamiento, atropello, sumersión.
  • Se da más en la raza blanca que en la negra, y más en los protestantes y judíos que en los católicos.
  • El paro aumenta el riesgo.
  • El hablar sobre ello con el paciente no aumenta el riesgo, el hacerlo de forma general, en medios de comunicación sí.
  • La mejora de la sintomatología depresiva no disminuye el riesgo de suicidio
La pauta de actuación ante un intento de suicidio consiste en primer lugar evaluar el riesgo y la determinación real de llevarlo a efecto y ante la duda consultar siempre con un psiquiatra

Los factores más importantes para predecir el riesgo son los siguientes:

 

  • Existencia de tentativas previas.
  • Fallecimiento reciente de un familiar próximo.
  • Existencia alcoholismo y toxicomanías.
  • Desempleo y/o graves dificultades económicas.
  • Segunda causa de muerte entre jóvenes de 15 a 25 años.
  • Tiene más riesgo los que viven solos, no practican ninguna religión y tienen una enfermedad física grave.

 

La pauta de actuación ante un intento de suicidio consiste en primer lugar evaluar el riesgo y la determinación real de llevarlo a efecto y ante la duda consultar siempre con un psiquiatra. Para evaluar el riesgo es fundamental hablar con el paciente sobre sus ideas autolíticas dándole a entender que estamos dispuestos a ayudarle, que comprendemos en cierta manera lo que le pasa y que no nos vamos a asustar. El hablar sobre el suicidio con la persona no aumenta el riesgo, sino que lo disminuye. Posteriormente habrá que iniciar una sedación para disminuir la ansiedad y la angustia que siempre existe a pesar de la imagen que a veces el paciente pueda presentar de calma, sosiego e incluso de relax.

Ante todo, pensamiento o idea suicida (por muy manipulativa y teatral que nos pueda parecer) es básico no minusvalorar el riesgo. Nunca como en este caso es preferible «pecar por exceso» que no tenerlo que lamentar ante una mesa de autopsias.

Ataque de Pánico.

El ataque de Pánico o Trastorno de Angustia es una situación que comporta un enorme malestar y sufrimiento para la persona, lo que le lleva a acudir con frecuencia a los servicios de urgencia. La sensación de muerte inminente, de perdida de control o de locura suele ser el relato más frecuente que los pacientes nos hacen de este tipo de trastorno.

Junto a ello, síntomas como palpitaciones, opresión precordial, disnea, temblor, inestabilidad y mareo, parestesias, alteraciones digestivas, etc. son la expresión clínica de una urgencia psiquiátrica muy frecuente y cuya etiología está en una alteración neurobioquímica del sistema adrenérgico.

El tratamiento consiste en el uso de benzodiacepinas, en este caso es de elección el uso de Alprazolam por vía sublingual empezando con 1 mgs y repitiendo la dosis hasta que los síntomas cesen. En un segundo tiempo el tratamiento se llevará acabo con antidepresivos I.S.R.S. (paroxetina 20 – 40 mgs/día).

Se define como “Urgencia Psiquiátrica”: "aquella situación originada por un estado psicopatológico de causa diversa, que coloca al enfermo en una situación comprometida en cuanto a su propia vida (suicidio), en cuanto a la vida de los demás (agresiones u homicidio), o en cuanto a su pronóstico funcional de adaptación a su medio familiar, social o laboral”.

Brote Psicótico

Un brote psicótico es la fase aguda de una psicosis en la que existe una pérdida de las fronteras del ego o un grave deterioro de la evaluación de la realidad.

En líneas generales y siempre que estemos ante síntomas psicóticos el tratamiento de elección será con neurolépticos tipo Risperidona (Risperdal), Olanzapina (Zyprexa), Quetiapina (Seroquel) Ziprasidona (Zeldox).

La urgencia en las psicosis se deriva de la existencia de cuadros de agitación que surgen de sus ideas delirantes de persecución o perjuicio, debiendo actuar según las pautas dadas en dicho epígrafe.

No obstante, es aconsejable siempre tener en cuenta lo siguiente:

  • El psicótico vive en mundo diferente al del resto de las personas y la realidad es interpretada de una forma muy peculiar, diferente, atribuyendo el enfermo a hechos banales y cotidianos significados extraños y amenazadores.
  • Frecuentemente presentan embotamiento y trastornos afectivos asociados, es decir la afectividad de este tipo de pacientes es fría, distante y lejana.
  • Identificarse con ellos, es decir, ser empáticos y ponernos en su lugar es realmente complicado cuando no imposible. Su aislamiento afectivo es a veces tan intenso, que no hay forma de establecer ningún vínculo, salvo el estrictamente terapéutico.
  • Lo más adecuado para comunicarnos con un enfermo psicótico es tener siempre presente que es, precisamente, eso, un enfermo grave, pero no una persona retrasada intelectualmente. Por tanto, en modo alguno sería correcto seguir esa vieja y tópica afirmación de «darle siempre la razón».
  • En la comunicación con el psicótico, sobre todo si se trata de una esquizofrenia paranoide, habrá que cuidar con esmero la comunicación no verbal, ya que cualquier gesto, silencio, cambios en el tono de la voz, etc., que nosotros hagamos puede ser interpretado «delirantemente» por el enfermo, atribuyéndole un significado peculiar y muchas veces alejado por completo de la realidad.
  • Otro aspecto importante es evitar a toda costa menospreciar sus ideas delirantes. Por muy extravagantes y anómalas que nos parezcan merecen una reflexión. Habrá que contrargumentar con lógica e intentar deshacerlas.
  • Es muy importante que el enfermo se sienta en todo momento atendido y escuchado. Además, esta es la mejor forma de anticiparnos a una descompensación de los síntomas y a un agravamiento de la enfermedad.
psicosis, tipos de trastornos psicóticos de esta enfermedad mental

Urgencias Psiquiátricas

Intoxicaciones por sustancias

Es imposible dar pautas generales ya que la actuación de urgencia dependerá del tipo de sustancia ingerida, dosis, sexo, hábito o costumbre, mezclas que se hayan podido hacer, etc. Salvo en los casos de ingestión de derivados opioides (morfina y heroína) y ansiolíticos (Diacepam) para los que existen sustancias antagónicas específicas y capaces de neutralizar sus efectos como son la naltrexona y el flumazenil, en el resto nos encontramos con pautas de actuación muy diversas que se adoptaran en función de la sintomatología.

En líneas generales podemos afirmar que el uso de ansiolíticos y neurolépticos estará indicado en aquellos cuadros de hiperactividad y exaltación del ánimo. Si se trata de una intoxicación etílica las pautas recomendadas son las siguientes:

Es imposible dar pautas generales ya que la actuación de urgencia dependerá del tipo de sustancia ingerida, dosis, sexo, hábito o costumbre, mezclas que se hayan podido hacer, e

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