¿Qué son las disfunciones sexuales?

Las disfunciones sexuales se caracterizan por una perturbación del deseo, por los cambios psicofisiológicos en alguna de las fases de la respuesta sexual y por el sentimiento de malestar y las dificultades interpersonales que ellas generan. Se consideran siete categorías de disfunción sexual:

1. Trastornos del deseo sexual.
2. Trastornos de la excitación sexual.
3. Trastornos del orgasmo.
4. Trastornos sexuales por dolor.
5. Disfunción sexual debida a una enfermedad médica.
6. Disfunción sexual inducida por sustancias.
7. Disfunción sexual no especificada.

Dado que ellas podrían ser vistas como relacionadas con cada una de las fases de la respuesta sexual humana, será útil recordar las características de dicha respuesta:

a) Deseo. Es la fase apetitiva, en la que el individuo experimenta fantasías y sensaciones de urgencia variable que lo impulsan a buscar las relaciones sexuales o mostrarse receptivo a ellas.

b) Excitación. Esta fase se caracteriza por la sensación subjetiva de placer, que se acompaña de cambios fisiológicos, los cuales se explican por dos fenómenos básicos: vasocongestión e hipertonía muscular.
Al iniciarse la reacción sexual, la vasocongestión se traduce, en la esfera extragenital, por la erección de los pezones, asociado a un rash cutáneo más aparente en tórax y abdomen. A la vez se producen manifestaciones vegetativas: hipertensión, taquicardia e hiperventilación.

En la esfera genital, la vasocongestión se manifiesta, en el varón, por la tumescencia peneana que conduce a la erección. En la mujer, la vasocongestión pélvica produce lubricación vaginal y tumefacción de los genitales externos. Además, el canal vaginal sufre un ensanchamiento en sus 2/3 internos y aparece la plataforma orgásmica, esto es, como un estrechamiento del 1/3 externo de la vagina debido a un aumento de la tensión del músculo pubo-coccígeo y a la vasocongestión. Cuando todos estos cambios se intensifican, se alcanza la denominada «meseta», que preludia la descarga orgásmica.

c) Orgasmo. Constituye el punto culminante del placer sexual producido por la liberación de la tensión acumulada y la contracción rítmica de los músculos perineales y de los órganos reproductivos pélvicos.

En el varón existe la sensación de inevitabilidad eyaculatoria, cuyo correlato fisiológico es la emisión de semen, ocasionada por la contracción de los órganos accesorios. Sigue la apreciación subjetiva de la calidad del orgasmo, cuya base fisiológica está dada por las contracciones peneanas de expulsión del semen.

En la mujer, el orgasmo se traduce por el espasmo inicial de la plataforma vaginal, seguida por contracciones rítmicas del útero y de la vía vaginal. Subjetivamente, al espasmo inicial le corresponde una sensación de interrupción, con una aguda toma de conciencia de la sensualidad genital, mientras que la fase de contracciones rítmicas se experimenta como una sensación de calor, de pulsaciones y de estremecimientos pélvicos. Tanto en el hombre como en la mujer existen contracciones musculares generalizadas e involuntarios movimientos de la pelvis.

Resolución. Consiste en una sensación de distensión general, de bienestar y relajación muscular. Es el retorno a las condiciones basales, rápido en el varón, lento en la mujer. En esta fase el hombre es refractario a la estimulación erótica mientras que la mujer es capaz de responder inmediatamente a los estímulos.

¿Cómo se diagnostica las disfunciones sexuales?

La perturbación de la respuesta sexual puede darse en cualquiera de sus fases, aunque aquella de la fase resolutiva carece de significación clínica. En la mayor parte de las disfunciones psicosexuales se alteran tanto las manifestaciones subjetivas cuanto las objetivas y sólo raramente se presentan disociadas. El diagnóstico clínico debe tener en cuenta factores tales como frecuencia, cronicidad, grado de sufrimiento subjetivo y su repercusión en otras áreas del funcionamiento.

Las disfunciones pueden ser primarias, cuando han existido siempre, o adquiridas, cuando ellas aparecen después que el individuo ha logrado un nivel de funcionamiento sexual normal; pueden ser generalizadas, cuando se dan en cualquier situación, o situacionales, cuando sólo se presentan en circunstancias o con parejas determinadas; y, finalmente, pueden ser totales, cuando la respuesta es nula, o parciales, cuando existe un cierto grado de respuesta.

Estas alteraciones, que pueden considerarse muy frecuentes, se observan sobre todo al final de los 20 y comienzo de los 30. Se asocian molestias diversas tales como ansiedad, depresión, sentimientos de vergüenza, culpa y miedo al fracaso. Comúnmente aparece una actitud de espectador, de autocontemplación, así como una extrema sensibilidad a las reacciones de la pareja sexual, todo lo cual genera circuitos autoperpetuadores de la disfunción y un comportamiento de evitación de los contactos sexuales que puede deteriorar la relación de pareja.

Actitudes negativas hacia la sexualidad y conflictos internos ligados a experiencias particulares, sean actuales o de los primeros años de vida, así como la pertenencia a grupos culturales con esquemas sexuales rígidos, predisponen a este tipo de trastornos. Al evaluar las disfunciones sexuales es importante tener en cuenta que muchos trastornos orgánicos pueden manifestarse alterando alguna fase de la respuesta sexual. Por ello, las enfermedades físicas deben descartarse siempre cuando la dificultad sexual es crónica, invariable o independiente de la situación.

¿Cómo se puede tratar las disfunciones sexuales?

En unos casos se privilegia el tratamiento médico o quirúrgico, y en otros el psicológico. Si el problema orgánico no puede ser superado plenamente se impone el consejo y la rehabilitación sexual. Si la condición psiquiátrica es la responsable del síntoma, ella debe ser tratada. Si los factores psicológicos son los responsables del trastorno sexual, entonces la psicoterapia y la sexoterapia son las indicadas.

Tradicionalmente se emplearon el psicoanálisis y la psicoterapia de orientación psicodinámica, pero con Masters y Johnson se inaugura la etapa de las terapias sexuales que introducen -por un lado- el concepto de que la pareja es el objeto de la terapia, y -por el otro- la prescripción de actividades sexuales específicas que la pareja debe realizar en la privacidad de su hogar, como elementos básicos del abordaje terapéutico, lo que las diferencia de las antiguas formas de tratamiento.

La terapia sexual apunta a mejorar la comunicación de la pareja, a proporcionar información adecuada y, así, corregir las creencias erróneas acerca de la sexualidad, de modo que ésta sea integrada naturalmente en un clima de aceptación del placer como un componente vital de la relación de pareja.

La hipnoterapia y los afrontes cognitivo-conductuales, de grupo, conyugales y sistémico-familiares tienen también un lugar en el tratamiento de los trastornos sexuales.

Algunas de las técnicas generales empleadas en sexoterapia pueden ser prescritas por el médico general. Mencionemos, por ejemplo, la abstinencia coital y orgásmica, que busca liberar al paciente de la obligación de realizar el coito, eliminando así el temor al fracaso; la focalización sensorial, que intenta el redescubrimiento del placer por parte de la pareja, mediante la aplicación mutua de caricias; o la activación de las fantasías sexuales, vía lecturas, fotos o filmes eróticos.

Entre las técnicas específicas mencionaremos la muy conocida del «apretón» o compresión del glande en el momento de la inminencia eyaculatoria, con el fin de disminuir la excitabilidad del pene e inhibir así la eyaculación, técnica usada en la terapia de la eyaculación precoz. Una variante de este ejercicio es la técnica de iniciar-parar-iniciar, en la cual la mujer detiene la estimulación del pene cuando su pareja siente que la eyaculación puede sobrevenir. Otra técnica es la dilatación progresiva de la vagina, a la que nos hemos referido antes, para citar sólo algunos ejemplos.

Los resultados, en general, son favorables, sobre todo en los casos de eyaculación precoz, vaginismo, frigidez, eyaculación retardada e impotencia secundaria. El 40% de los pacientes puede beneficiarse con la sexoterapia. Los restantes requieren combinaciones de sexoterapia con psicoterapia individual y/o de pareja (Flaherty, J. y cols.).

Los afrontes biológicos son importantes, aun cuando de aplicación limitada. Son útiles los ansiolíticos y los antidepresivos en los casos de fobia sexual. La implantación de una prótesis peneana es una alternativa en pacientes con una disfunción eréctil de base orgánica. Algunos han intentado la revascularización del pene en las disfunciones causadas por desórdenes vasculares. Se ha intentado también la inyección de sustancias vasoactivas en los cuerpos cavernosos del pene, lo que produce una erección que se prolonga por horas. Usualmente se ha empleado una asociación de papaverina, prostaglandina E y fentolamina, con buenos resultados. Sin embargo, se dan también efectos secundarios: fibrosis y erección demasiado prolongada, que tornan resistentes y temerosos a los pacientes.